米国内の送付先：	Name:	Phone No.:
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先方様へのメッセージ：	Message:

ご依頼主様：	Name:	Phone No.:
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FROM:	Address:
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	E-mail address: @ Fax No.:

↑上部（ﾒｯｾｰｼﾞを含む）は、綺麗な色紙にコピーして品物に同封されます。↑

↑配送日の通知ご希望の場合は、e-mailを必ずご記入ください。　↑

ご希望のお品数を数字でご記入ください。
	$20お楽しみパック FedEx普通便
	$27お楽しみパック FedEx Express Saver

パンの他に、以下の品も送ってください(パンなしで単独では送れません)
	東京築地うおがし銘茶 100g	$12
	アーミッシュのジャム2種類(各8Oz）	$10
	ハーニー＆サン社の季節缶（アイス ティー、ホリデー ティー、バレンタインティーなど）	$8
	スイス直輸入チョコレート12個入り	$8
	UCCコナブレンド 1パウンド	$17
	UCCコロンビアダーク 1パウンド	$15

総額：

＄

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